«В последнее время количество рецептов на препараты для снижения массы тела, такие как различные препараты ГПП-1, резко возросло: по некоторым данным, только в США ежегодно выписывается более 30 миллионов рецептов», — сообщила Medscape Medical News Доктор Лорен Э. Крокко, хирург-ортопед из Медицинского центра Монтефиоре-Эйнштейн и доцент кафедры ортопедической хирургии Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке, которая не принимала участия ни в одном из исследований. «Поскольку препарат выписывается примерно 10% населения страны, важно понимать риски и преимущества, связанные с этими лекарствами».
Назначение препарата ГПП-1 требует совместного принятия решения пациентом и врачом, добавила Крокко.
«Перед началом приема любого нового препарата необходимо оценить общее состояние здоровья пациента», — отметила она. «Но что мы можем сказать нашим пациентам, по крайней мере, опираясь на эти исследования, так это то, что начало приема ГПП-1 не приводит к увеличению риска переломов и может даже снизить этот риск у подходящих пациентов».
Риск переломов у женщин в постменопаузе с сахарным диабетом 2 типа
В первом ретроспективном когортном исследовании тирзепатид и семаглутид ассоциировались с более низким риском остеопоротических и низкоэнергетических переломов по сравнению с ингибиторами НГЛТ-2 и некоторыми другими препаратами для лечения диабета у женщин в постменопаузе с сахарным диабетом 2 типа.
«Известно, что сахарный диабет 2 типа повышает риск переломов в целом, даже у пациентов с нормальной или повышенной минеральной плотностью костной ткани», — рассказал слушателям Джаваад Чаудри, студент-медик Медицинского колледжа Университета штата Пенсильвания в Херши, штат Пенсильвания. В то же время «трансляционные исследования показали, что передача сигналов ГПП-1 может благоприятно влиять на костный метаболизм за счет стимуляции остеобластической активности, подавления остеокластической резорбции через систему RANKL/OPG и улучшения маркеров костного обмена», хотя пока неясно, могут ли снижение массы тела и изменения состава тела нивелировать эти эффекты, отметил он.
В данном исследовании было решено изучить именно женщин в постменопаузе, поскольку потеря мышечной массы и увеличение жировой массы, происходящие при менопаузе, уже связаны с повышенным риском переломов. Чаудри также отметил, что предыдущие данные исследований ГПП-1 продемонстрировали снижение риска переломов по сравнению с другими препаратами для лечения сахарного диабета 2 типа.
Исследователи использовали базу данных TriNetX для анализа данных за 2005–2026 гг. о женщинах в возрасте 50–89 лет с сахарным диабетом 2 типа, сравнивая риск переломов через 1 год между теми, кто принимал препарат ГПП-1, и теми, кто принимал ингибитор ДПП-4, ингибитор НГЛТ-2, тиазолидиндион или препарат сульфонилмочевины. Из исследования были исключены инсулинозависимые пациентки.
Для каждого сравнения препаратов женщины сопоставлялись по расе, возрасту, ИМТ, никотиновой зависимости, уровню HbA1c, расчетной скорости клубочковой фильтрации, уровню витамина D, наличию поли-/мононейропатии, остеопороза, предшествующих остеопоротических переломов, а также по приему кортикостероидов и метформина. Исследователи обращали особое внимание на остеопоротические переломы и типичные локализации низкоэнергетических переломов, включая бедро, позвонки, запястье и проксимальный отдел плечевой кости.
Тирзепатид был достоверно связан с более низким риском переломов по сравнению с эмпаглифлозином (n = 3 514 женщин всего; отношение рисков [ОР], 0,43; P = 0,001), дапаглифлозином (n = 2 530; ОР, 0,41; P = 0,009) и пиоглитазоном (n = 2 202; P = 0,015), однако более низкий в абсолютных цифрах риск не достиг статистической значимости по сравнению с ситаглиптином (n = 3 878; ОР, 0,78; P = 0,41) и не имел преимуществ по сравнению с глимепиридом (n = 3 090).
Семаглутид аналогичным образом продемонстрировал достоверное снижение риска переломов по сравнению как с эмпаглифлозином (n = 5 446; ОР, 0,49; P = 0,001), так и с дапаглифлозином (n = 3 888; ОР, 0,49; P = 0,005), а также с пиоглитазоном (n = 2 682; ОР, 0,39; P = 0,001) и линаглиптином (n = 2 618; ОР, 0,38; P = 0,001), но риск достоверно не отличался по сравнению с ситаглиптином (n = 6 236), глимепиридом (n = 5 470) или глипизидом (n = 7 586). Дулаглутид не был достоверно связан со снижением риска по сравнению с любым из других препаратов (n = 15 542 для всех препаратов).
Чаудри посоветовал в будущих исследованиях учитывать, как изменение массы тела, минеральная плотность костной ткани, приверженность лечению, а также диета и физические нагрузки пациентов могут играть роль в потенциальном модулировании влияния этих препаратов на здоровье костей.
Аналогичные результаты у женщин без диабета
Другое исследование на базе TriNetX, посвященное женщинам в постменопаузе и риску переломов, выявило снижение риска переломов бедра и предплечья у женщин без сахарного диабета 2 типа, принимавших семаглутид по поводу избыточной массы тела или ожирения, по сравнению с женщинами с избыточной массой тела или ожирением, не принимавшими семаглутид.
Обоснование этого исследования было схожим с исследованием Чаудри: как сообщила слушателям Джессика Сигуэнсия, студентка второго курса медицинского факультета Медицинской школы Университета Стони-Брук в Стони-Брук, штат Нью-Йорк, женщины в постменопаузе представляют собой клинически важную популяцию, «поскольку потеря эстрогенов, происходящая после менопаузы, ускоряет потерю костной массы».
Исследователи включили в анализ женщин в возрасте 50 лет и старше с диагнозом менопаузы, у которых не было сахарного диабета 2 типа или хронической болезни почек и которые не принимали бисфосфонаты или аналоги паратгормона. Имея в базе данных TriNetX популяцию из примерно 38 900 женщин, принимавших семаглутид, и примерно 572 700 возможных женщин для группы сравнения, исследователи сопоставили их по возрасту, расе/этнической принадлежности и ИМТ.
Оцениваемые исходы включали частоту остеопороза и риск переломов грудных/поясничных позвонков, предплечья и бедра при периоде наблюдения от 1 до 5 лет. В каждом наборе анализируемых данных было примерно 36 725–38 900 женщин, принимавших семаглутид, сопоставленных с таким же количеством участниц в группе сравнения. Популяция женщин после сопоставления имела средний возраст 62,9 года и состояла преимущественно из представительниц европеоидной расы (77%).
Риск остеопороза был ниже на протяжении всех 5 лет у женщин, принимавших семаглутид, чем у тех, кто его не принимал (относительный риск [ОР], 0,88; 95% ДИ, 0,84–0,93 для 5-летнего окна). Снижение риска, наблюдавшееся при приеме семаглутида, было менее стабильным для переломов позвонков, где общее снижение риска за 5-летнее окно составило 15% (ОР, 0,85), но разница была статистически значимой только на 2-м и 5-м годах.
Риск переломов предплечья был достоверно ниже при приеме семаглутида на протяжении всех 5 лет (ОР, 0,74; 95% ДИ, 0,64–0,86), что, по оценкам, составило на 2,6 перелома меньше на 1 000 женщин. Риск переломов бедра также был достоверно ниже на протяжении всех 5 лет (ОР, 0,54; 95% ДИ, 0,41–0,71), что оценивается в 1,7 перелома меньше на 1 000 женщин за 5-летнее окно.
«Обнадеживает тот факт, что оба исследования показывают корреляцию между более низким риском переломов и терапией ГПП-1 как у пациентов с диабетом, так и без него», — сказала Крокко. «Хотя для определения дозы, продолжительности и механизма действия препарата на здоровье костей необходимо провести дополнительные исследования, приятно осознавать, что эти препараты, по крайней мере, не повышают риск переломов».
Метаанализ не выявил повышения риска
Наконец, Доктор Жюльен Пакку, профессор ревматологии Университетской больницы Лилля в Лилле, Франция, представил систематический обзор и метаанализ, в котором оценивался общий риск переломов у людей с избыточной массой тела или ожирением, принимающих препараты ГПП-1.
«При применении инкретин-направленной терапии не было выявлено явного общего повышения риска переломов», — сообщил Пакку слушателям. «Однако поисковый анализ позволяет предположить, что риск может варьироваться в зависимости от интенсивности терапии и выраженности снижения массы тела, и, конечно, эти результаты остаются лишь генерирующими гипотезы».
Он отметил, что отсутствие доказательств повышенного риска переломов пока обнадеживает, но стоит рассмотреть возможность оценки состояния костной ткани у пациентов из группы повышенного риска, получающих высокоинтенсивные схемы лечения.
Исследователи провели поиск в базах данных MEDLINE, Embase и Cochrane CENTRAL до сентября 2026 года на предмет всех рандомизированных контролируемых исследований, в которых тестировалась инкретин-направленная терапия и в которых участвовало не менее 150 участников с избыточной массой тела или ожирением, за которыми наблюдали не менее 20 недель. Исходы включали все переломы, кроме переломов пальцев рук, ног, черепа и лица.
Они выявили 45 исследований, в том числе 39 исследований 3 фазы и 28 исследований, оценивающих один агонист рецепторов ГПП-1, с участием 52 677 человек (51,5% женщин), которые потеряли в среднем 5,8%–24,2% массы тела за медиану периода наблюдения в 68 недель. В 23 исследованиях, в которых явно сообщалось о переломах, у 1% участников произошел перелом при сравнении группы активного лечения в максимальной дозе с плацебо.
Общий риск переломов был незначимо повышен в основном анализе (отношение частот инцидентности [ОЧИ], 1,14) для 17 252 участников, принимавших самую высокую дозу исследуемого препарата, по сравнению с 14 541 участником, принимавшим плацебо (95% ДИ, 0,77–1,98). Аналогичным образом, анализ чувствительности, охватывающий всех 20 787 участников, принимавших исследуемый препарат, показал, что их риск был незначимо выше, чем у 14 541 участника, получавшего плацебо (ОЧИ, 1,12; 95% ДИ, 0,78–1,91).
Когда исследователи рассмотрели интенсивность терапии, величину снижения массы тела и наличие или отсутствие сахарного диабета 2 типа, каждый анализ показал большее ОЧИ для переломов в группах вмешательства, чем в группе плацебо, но ни одно из них не достигло статистической значимости. Исследователи рассчитали апостериорные вероятности вредного воздействия, чтобы оценить, насколько вероятно, что риск действительно повысился. Эти оценки варьировались от 72% в основном анализе до 86% в анализе участников, потерявших большее количество массы тела.
Однако анализ подвержен высокому риску систематической ошибки, поскольку переломы не были заранее заданным исходом в большинстве исследований. На основе подхода системы оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (GRADE) их общая уверенность в результатах была от низкой до очень низкой, учитывая риск систематической ошибки, неточность широких доверительных интервалов и тот факт, что в 27 из 67 групп исследования не сообщалось о переломах.
Как и Чаудри и Сигуэнсия, Пакку отметил предыдущие данные, свидетельствующие в целом об отсутствии повышения, а иногда и о защитном действии терапии ГПП-1 на риск переломов.
