Наследственные заболевания в семье: когда предлагать ПГТ-М

Наследственное заболевание в семье означает, что болезнь или повышенная предрасположенность к ней связана с изменениями в генах, которые могут передаваться родственникам. Но наличие такого диагноза или генетического изменения у одного или даже нескольких членов семьи не означает, что заболеют все родственники: риск зависит от конкретного заболевания и типа наследования. 

Что такое ПГТ-М и чем оно отличается от других видов ПГТ

Существует несколько видов преимплантационного генетического тестирования, которое выполняется в рамках программы ЭКО:

• ПГТ-А – тестирование на нарушение числа и структуры хромосом.
• ПГТ-СП – проводится в случае, если один или оба родителя – носители сбалансированных хромосомных перестроек.
• ПГТ-М – рассматривают, когда в семье известен конкретный патогенный вариант гена и есть риск передать заболевание ребенку. Тестирование проводят, чтобы выбрать эмбрионы, не унаследовавшие целевой вариант или не имеющие сочетания вариантов, приводящих к болезни.

Отличия между этими тестами в том, что они выполняются, как правило, разными методами, имеют разные сроки подготовки к исследованию и разные цели. Цель ПГТ-М – снизить риск передачи ребенку наследственного заболевания.

Типичные ситуации, в которых можно обсуждать возможность проведения ПГТ-М:

1. В семье уже есть ребенок с моногенным заболеванием.
2. Оба партнера – носители одного и того же аутосомно-рецессивного заболевания. Для каждой беременности риск рождения ребенка с заболеванием обычно составляет 25%.
3. Один из партнеров болен аутосомно-доминантным заболеванием или имеет патогенный вариант, который может вызвать его у ребенка.
4. В семье есть Х-сцепленное заболевание и известен его вариант.

Классические примеры патологий, при которых может быть рассмотрено ПГТ-М:

1. Заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования: спинальная мышечная атрофия (СМА), муковисцидоз, бета-талассемия, болезнь Вильсона, фенилкетонурия и др.
2. Заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования: болезнь Хантингтона, нейрофиброматоз 1-го и 2-го типа, синдром Марфана, семейная гиперхолестеринемия, ахондроплазия и др.
3. Заболевания с Х-сцепленным типом наследования (миодистрофия Дюшенна – Беккера, гемофилия А/В, синдром Хантера, синдром Леша-Нихана и др.). 

ПГТ-М может быть применено при высоком риске резус-конфликта, когда стандартные методы профилактики резус-конфликта неэффективны или невозможны, а риск развития тяжелой гемолитической болезни плода крайне высок.

В отдельных случаях ПГТ-М рассматривают для HLA-типирования эмбрионов с целью лечения больного сиблинга (сиблинги – дети одних родителей), если в семье уже есть больной ребенок, которого можно вылечить пересадкой костного мозга, но нет подходящего донора. В таких случаях ПГТ-М дает возможность выбрать для переноса эмбрион, не только свободный от патогенного варианта, вызывающего болезнь, но и гистосовместимый с больным ребенком. Гемопоэтические стволовые клетки для трансплантации старшему больному ребенку можно получить неинвазивно – из пуповинной крови, собранной при родах. В России такая практика возможна, но строго регулируется этическими нормами и законодательством в сфере вспомогательных репродуктивных технологий.

Особенности выполнения ПГТ-М

ПГТ-М – не рутинный скрининг и не проводится спонтанно во время протокола ЭКО. Этот процесс требует серьезной подготовки. Все начинается с консультации врача-генетика, где специалист собирает подробный семейный анамнез, определяет риск передачи наследственного заболевания будущему ребенку и целесообразность проведения теста. Затем необходимо провести молекулярно-генетическое тестирование родителей/родственников или больного ребенка (при наличии) и подтвердить статус носительства определенного генетического варианта. Для выявления/подтверждения наличия патогенного варианта используются различные методы: полноэкзомное/полногеномное секвенирование методом NGS, MLPA, ПЦР и др.

Далее следует разработка индивидуальной тест-системы. Поскольку патогенные варианты в одной семье могут быть уникальными, лаборатории требуется время на создание специфических праймеров или зондов для поиска именно этой поломки у эмбриона. Бывают ситуации, когда в силу биологических ограничений лабораторных методов невозможно создать тест-систему. В этом случае семье могут быть предложены альтернативные репродуктивные решения. Параллельно проводится ЭКО и биопсия трофэктодермы эмбрионов на 5–7-й день развития. Затем эмбрионы замораживаются, далее после получения результатов ПГТ-М планируется перенос здорового эмбриона. 

Ограничения и этические аспекты

Есть случаи, когда ПГТ-М не показано или требует осторожности при назначении, например, когда есть риск передачи некоторых митохондриальных болезней: в этом случае эффективность и применимость ПГТ-М зависят от типа патогенного варианта и клинической ситуации. Например, при наличии патогенного варианта в митохондриальной ДНК (мтДНК) тестирование может использоваться как вспомогательный метод для снижения риска, но не дает абсолютной гарантии из-за феномена гетероплазмии. Решение о целесообразности проведения ПГТ-М должно приниматься совместно с врачом-генетиком и репродуктологом после детального молекулярно-генетического обследования семьи.

В отдельных случаях ПГТ-М рассматривают для заболеваний с поздним началом или неполной пенетрантностью. Решение принимается только после подробного генетического консультирования и одобрения этического комитета. В пример можно привести предрасположенность к раку (наличие патогенных вариантов в генах BRCA1, BRCA2).

ПГТ-М не показано в случае, если у больного ребенка не выявлен патогенный вариант, приводящий к заболеванию или выявлены варианты с неопределенной клинической значимостью (VUS).

ПГТ-М направлено на исследование конкретного генетического варианта или сочетания вариантов, связанных с наследственным заболеванием, и не заменяет ПГТ-А — анализ хромосомных анеуплоидий. В клинической практике эти исследования часто сочетают. В зависимости от ситуации ПГТ-А может выполняться до ПГТ-М или после него, но необходимость обоих исследований обсуждается с парой индивидуально. 

У ПГТ-М, как и у других лабораторных методов, есть биологические и технические ограничения, поэтому в некоторых случаях сохраняется риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов. При наступлении беременности после ПГТ-М паре следует предложить обсудить с врачом-генетиком возможности пренатального обследования, включая подтверждающую диагностику. Дальнейшая тактика определяется индивидуально, с учетом результатов ПГТ-М и клинической ситуации.

ПГТ-М направлено на предотвращение рождения детей с тяжелыми, жизнеугрожающими или приводящими к глубокой инвалидизации заболеваниями. Использование технологии для выбора эмбриона по «немедицинским» признакам (цвет глаз, рост) в медицинской практике РФ и большинства других стран запрещено.

На каком этапе обсуждать с парой возможность ПГТ-М

Чаще всего самостоятельно за ПГТ-М обращаются пары, у которых уже есть ребенок с моногенным заболеванием.

В идеале еще на этапе планирования беременности будущие родители должны пройти скрининг на носительство генетических заболеваний. Исследования показали, что каждый человек –­ носитель в среднем примерно 2,8 патогенного варианта. Таким образом, быть носителем – это нормально, даже если человек здоров и не имеет никаких симптомов. Зная статус носительства в паре, можно узнать, есть ли вероятность рождения больного ребенка и какова она.

Если говорить в контексте вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), то обсуждать необходимость ПГТ-М лучше до вступления в протокол ЭКО. Если необходимость в ПГТ-М всплывает после получения эмбрионов, это может создать дополнительные проблемы:

• Юридическая. Для биопсии трофэктодермы (взятия клеток у эмбриона) требуется подписанное информированное согласие. Если пара не была морально и финансово готова к этому шагу, внезапное предложение может вызвать стресс и отказ.
• Техническая. Для ПГТ-М лаборатория должна заранее разработать тест-систему под конкретную мутацию семьи. Сделать это за 3–5 дней, пока эмбрионы растут в инкубаторе до 5-го дня, практически невозможно. В результате перенос эмбрионов приходится откладывать на следующий цикл (криоперенос).
• Финансовая. ПГТ-М – дорогостоящая процедура. Внезапное включение ее в смету может стать для пары неприятным сюрпризом.

Поскольку существует разное отношение к ВРТ и ЭКО, связанное с этическими и религиозными взглядами, важно понимать, что ПГТ-М – не единственное возможное решение для рождения здорового ребенка в паре, где родители – носители патогенных вариантов, ассоциированных с моногенным заболеванием. Существуют альтернативные репродуктивные решения, например, пренатальная инвазивная диагностика, донорские программы и т.д.

Какие важные условия необходимы для назначения ПГТ-М: 

1. Определено заболевание, ясен его тип наследования (АД, АР, Х-сцепленное и т.д.);
2. Установлен ген и наличие в нем патогенного/вероятно патогенного варианта. Без этой информации невозможно создать тест-систему;
3. Определено, что риск передачи потомству существенный (обычно 25–50%);
4. Заболевание с высоким бременем (детская смертность, тяжелая инвалидность, ранняя манифестация);
5. Рассмотрены возможности и ограничения метода, этические аспекты, альтернативные решения (например, донорские гаметы);
6. Получено информированное согласие обоих супругов;
7. Создана тест-система, адаптированная под конкретную семью;
8. В России ПГТ-М проводится строго по медицинским показаниям, подтвержденным документально (выписки, результаты генетических анализов родителей).  

Список литературы: 

1. Preimplantation genetic testing: A narrative review. Sofia L. E. Fernandes, Filipa A. G. de Carvalho. Porto Biomedical Journal 9(4), July/August 2024. | DOI: 10.1097/j.pbj.0000000000000262 Preimplantation genetic testing: A narrative… : Porto Biomedical Journal

2. ESHRE PGT Consortium good practice recommendations for the detection of monogenic disorders. Human Reproduction Open, Volume 2020, Issue 3, 2020, hoaa018

3. Preimplantation genetic testing guidelines of international society of reproductive genetics. Xu CM, Lu SJ, Chen SC, et al. Reprod Develop Med. 2023;7:3–11.

4. Preimplantation genetic testing for genetic diseases: limits and review of current literature. Giuliano R, Maione A, Vallefuoco A, Sorrentino U, Zuccarello D. Genes. 2023;14:2095.

5. Preimplantation genetic testing in the current era, a review. Yafei Tian, Mingan Li, Jingmin Yang, Hongyan Chen, Daru Lu. Arch Gynecol Obstet 2024 May;309(5):1787-1799. doi: 10.1007/s00404-024-07370-z. Epub 2024 Feb 20. 

6. Reproductive Choices in Haemoglobinopathies: The Role of Preimplantation Genetic Testing. Georgia Kakourou, Christina Vrettou, Thalia Mamas, Joanne Traeger-Synodinos. Genes (Basel) 2025 Mar 21;16(4):360. doi: 10.3390/genes16040360 PMID: 40282320 PMCID: PMC12027236 DOI: 10.3390/genes16040360

7. The current clinical applications of preimplantation genetic testing (PGT): acknowledging the limitations of biology and technology. Georgia Kakourou, Christalena Sofocleous, Thalia Mamas, Christina Vrettou, Joanne Traeger-Synodinos. Expert Rev Mol Diagn 2024 Sep;24(9):767-775. doi: 10.1080/14737159.2024.2390187. Epub 2024 Aug 11. PMID: 39107971 DOI: 10.1080/14737159.2024.2390187 

8. Письмо Минздрава РФ № 15-4/И/2-1217 от 15.02.2019 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация» 

9. Письмо Минздрава РФ № 31-2/И/2-2986 от 24.02.2026 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026-2028 годы»